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AVALIAÇÃO DO PACIENTE NO AMBIENTE PRÉ-HOSPITALAR

 

MARCOS DE OLIVEIRA, Major, CBPMSC

 


O presente artigo apresenta o novo modelo de abordagem utilizado por profissionais socorristas para realizar a avaliação de pacientes no ambiente extra-hospitalar com base nas recentes diretrizes (U. S. DOT EMT-Basic National Standard Curriculum - 22/06/95) propostas pela Administração Nacional de Segurança de Tráfego Rodoviário (National Highway Traffic Safety Administration's) do Departamento de Transportes dos Estados Unidos (Department of Transportation). 



INTRODUÇÃO


Numa situação de urgência/emergência, a vítima não poderá receber os cuidados adequados se seus problemas não forem corretamente identificados. Portanto, a avaliação do paciente é um procedimento utilizado por socorristas para identificar possíveis lesões (traumas) e doenças (emergências médicas) ou ambas. 

Até pouco tempo atrás, a avaliação do paciente era realizada em duas etapas - a avaliação primária e a avaliação secundária. A primeira abordava a identificação e os cuidados merecidos pela vítima nas situações de risco de vida iminente. A segunda constituía-se na identificação de outras alterações de risco ou agravos na condição do paciente e era dividida em três etapas - entrevista, aferição dos sinais vitais e exame padronizado da cabeça aos pés. Atualmente, a maioria dos programas de capacitação em primeiros socorros ou atendimento pré-hospitalar estão sofrendo alterações e passando a abordar o processo de avaliação geral do paciente em, pelo menos, cinco fases distintas, a saber:

  • Dimensionamento (avaliação) da cena;

  • Avaliação inicial do paciente;

  • Avaliação dirigida (para trauma ou para problemas médicos);

  • Avaliação física detalhada; e

  • Avaliação continuada.

    Existem muitos métodos de avaliação, no entanto, na área do socorro extra-hospitalar, a avaliação em equipe orientada para o cuidado pré-hospitalar de urgência/emergência é a mais usual. O socorrista utiliza este método de avaliação buscando identificar e corrigir de imediato os problemas que ameaçam a vida do paciente a curto prazo. Entretanto, existem muitas outras formas de avaliação. Na medicina, por exemplo, é muito utilizado o método de avaliação baseado no diagnóstico, ou seja, um paciente relata uma queixa ou um problema de saúde e é avaliado por um médico, o qual tenta identificar as causas do problema e decidir o tratamento mais adequado.

O DIMENSIONAMENTO DA CENA


Todo atendimento inicia-se com o dimensionamento ou avaliação da cena da emergência. Ao aproximar-se do local onde ocorreu o problema, antes de iniciar o contato direto com o paciente, o socorrista deverá verificar os riscos potenciais existentes, as condições de segurança para si e para os demais envolvidos e prevenir-se escolhendo adequadamente seus equipamentos de proteção individual (EPIs).

O dimensionamento da cena inclui:
1) A verificação das condições de segurança:
- Segurança pessoal;
- Segurança do paciente;
- Segurança de terceiros (familiares, acompanhantes, testemunhas e curiosos);
2) A adoção de medidas de proteção pessoal (precauções universais);
3) A observação dos mecanismos de trauma ou a natureza da doença;
4) A verificação do número total de vítimas; e
5) A determinação da necessidade de recursos adicionais.

De forma geral, são fontes rápidas de informação no local da emergência:

  • A cena por si só;

  • O paciente (se estiver consciente e em condições de responder);

  • Familiares, testemunhas ou curiosos;

  • Os mecanismos do trauma; 

  • A posição do paciente, qualquer deformidade maior ou lesão óbvia;

  • Qualquer sinal ou sintoma indicativo de emergência médica.

Após dimensionar o problema o socorrista deverá iniciar o gerenciamento dos riscos e o controle da cena. Esta tarefa geralmente inclui medidas de sinalização do local, isolamento da cena, estabilização de veículos, controle de tráfego, desligamento de motores automotivos, desativação de cabos elétricos energizados, remoção de vítimas em situação de risco iminente, entre outros. 


A AVALIAÇÃO INICIAL


A avaliação inicial do paciente é o próximo passo do socorrista após o dimensionamento da cena. Podemos conceituá-la como sendo um processo ordenado para identificar e corrigir, de imediato, os problemas que ameacem a vida a curto prazo.

Durante a avaliação inicial, os problemas que ameaçam a vida, por ordem de importância são:
1. Vias aéreas = Estão abertas/permeáveis? Existe comprometimento da coluna cervical?
2. Respiração = A respiração está adequada?
3. Circulação = Existe pulso palpável? Existe algum sangramento grave? Existe sinais indicativos de choque?

O socorrista deverá posicionar-se ao lado da vítima e executar a avaliação rapidamente, geralmente em um prazo inferior a 45 segundos. A avaliação inicial deve ser executada na seguinte seqüência:
1. Forme uma impressão geral do paciente;
2. Avalie o nível de consciência (status mental - AVDI);
3. Avalie a permeabilidade das vias aéreas/coluna cervical;
4. Avalie a respiração;
5. Avalie a circulação (presença de pulso carotídeo palpável e hemorragias graves);
6. Decida a prioridade para o transporte do paciente. 

Durante a realização da avaliação inicial, caso o paciente esteja consciente, o socorrista deverá apresentar-se dizendo seu nome, identificando-se como pessoa tecnicamente capacitada e, perguntando ao paciente se poderá ajudá-lo (pedido formal de consentimento para prestar o socorro). 

Se ao aproximar-se do local da emergência, você perceber que já existe alguém prestando socorro, identifique-se para esta pessoa e pergunte se você pode ajudá-lo. Se o nível de capacitação do primeiro socorrista é igual ou superior ao seu, você deverá atuar como um assistente. Entretanto, não esqueça de apresentar-se também para o paciente. Nas situações em que seu treinamento é superior ao primeiro socorrista, peça para assumir a responsabilidade pelo atendimento e solicite o auxílio do socorrista que iniciou os primeiros socorros. Nunca critique ou inicie uma discussão com o primeiro socorrista. Lembre-se que se você não for um policial, bombeiro ou integrante do sistema de saúde, que possuem o dever de agir, não terá autoridade para afastar a pessoa que iniciou o atendimento. 
No caso do primeiro socorrista não aceitar sua liderança, procure atuar como um colaborador. Acione o serviço de atendimento pré-hospitalar local (Emergência fones = 193 ou 190) e volte para supervisionar o socorro e orientar cuidados adequados até a chegada do socorro especializado. Use sempre o bom senso e evite discussões que só servem para agravar ainda mais os problemas da vítima.

Ao término da avaliação inicial, o socorrista deverá classificar o paciente de acordo com a gravidade de suas lesões ou doença. Recomendamos que essa classificação seja baseada na escala CIPE. Cada letra da palavra representa uma situação, ou seja: paciente Crítico, Instável, Potencialmente instável ou Estável.
Os pacientes críticos ou instáveis devem ser transportados de imediato. Nesses casos, a avaliação dirigida e a avaliação física detalhada poderão ser realizadas durante o transporte para o hospital, no interior do salão da viatura de emergência, simultaneamente com as medidas de suporte básico de vida.
Já no caso dos pacientes potencialmente instáveis ou estáveis, o socorrista deverá continuar a avaliação ainda na cena da emergência e transportar o paciente somente após sua estabilização. Recomendamos também que o socorro pré-hospitalar seja realizado num prazo máximo de 10 (dez) minutos, para garantir o atendimento integral do paciente dentro da chamada hora de ouro do trauma (60 minutos).

Escala CIPE
Crítico:
Paciente em parada respiratória ou parada cardiorespiratória.
Instável: Paciente inconsciente, com choque descompensado e/ou dificuldade respiratória severa, lesão grave de cabeça ou tórax.
Potencialmente instável: Paciente vítima de mecanismo agressor importante, em choque compensado, portador de lesão isolada importante ou lesão de extremidade com prejuízo circulatório ou neurológico.
Estável: Paciente portador de lesões menores, sem problemas respiratórios e com sinais vitais normais.

Lembre-se que o propósito da avaliação inicial consiste na identificação e na correção imediata das falhas nos sistemas respiratório e/ou cardiovascular, 
que representem risco iminente de vida ao paciente.

Caso a emergência seja um trauma, após decidir sobre a prioridade de transporte, a equipe de socorristas deverá realizar um rápido exame físico na região posterior e anterior do pescoço e, em seguida, mensurar e aplicar um colar cervical de tamanho apropriado para imobilizar a cabeça e o pescoço da vítima. Recorde que nos casos de trauma a manobra para a abertura das vias aéreas deverá ser realizada através da técnica denominada de empurre mandibular (manobra modificada), que consiste simplesmente no posicionamento dos dedos bilateralmente por detrás dos ângulos da mandíbula do paciente, seguido do deslocamento destes para frente, mantendo a cabeça e o pescoço em uma posição neutral. 
Depois, os socorristas avaliam a necessidade de ofertar oxigênio para o paciente. Examinam o nariz, a boca e a mandíbula e através do emprego de uma máscara facial com reservatório de oxigênio (nonrebreather mask) iniciam a oxigenoterapia. Recomendamos o seguinte parâmetro para orientar as equipes quanto a oferta de oxigênio: Em caso de parada respiratória ou respiração inadequada (abaixo de 8 movimentos respiratórios por minuto) iniciar ventilação positiva (ventilação de resgate) com oxigênio a 100%. No caso de inconsciência ou se o paciente encontra-se alerta, mas com a respiração rápida e superficial (acima de 24 movimentos respiratórios por minuto) iniciar oferta de oxigênio suplementar (em alta concentração) através do uso de máscara facial com reservatório de oxigênio (regular o fluxômetro de 12 a 15 litros por minuto).
Para tratar os pacientes de emergência médica, os socorristas utilizam o mesmo parâmetro recomendado para os casos de trauma, no entanto, não necessitam imobilizar a região cervical.

A AVALIAÇÃO DIRIGIDA

A avaliação dirigida tem por objetivo a identificação e o tratamento de lesões e problemas médicos apresentados pelo paciente. Essa etapa do atendimento visa obter os componentes necessários para que o socorrista possa fazer a decisão correta sobre os cuidados merecidos pelo paciente. Podemos conceituá-la como sendo um processo ordenado para obter informações, descobrir lesões ou problemas médicos que, se não tratados, poderão vir a ameaçar a vida do paciente.

A avaliação dirigida é realizada logo após o término da avaliação inicial e é dividida em três etapas distintas, são elas:
1. Entrevista (paciente, familiares ou testemunhas);
2. Aferição dos sinais vitais; e
3. Exame físico (limitado a uma lesão ou problema médico ou completo da cabeça aos pés).

Entrevista: 
Etapa da avaliação onde o socorrista conversa com o paciente buscando obter informações dele próprio, de familiares ou de testemunhas, sobre o tipo de lesão ou enfermidade existente e outros dados relevantes.

 

Sinais Vitais: 
Etapa da avaliação onde o socorrista realiza a aferição da respiração, pulso, pressão arterial e temperatura relativa da pele do paciente.

 

Exame físico: 
O exame físico poderá ser limitado a uma lesão ou problema médico ou realizado de forma completa (da cabeça aos pés). Nesta etapa da avaliação, o socorrista realiza uma apalpação e uma inspeção visual, de forma ordenada e sistemática, buscando localizar no paciente, indicações de lesões ou problemas médicos. 


Os procedimentos da avaliação dirigida são diferentes para pacientes de trauma e pacientes de emergência médica e a seqüência e o detalhamento da avaliação dirigida podem variar conforme o tipo e gravidade do trauma ou doença do paciente. 

Atenção! Fique sempre muito atento durante todo o processo de avaliação, pois algumas vezes a natureza da emergência pode não estar claramente definida. Por exemplo, um paciente pode vir a perder a consciência devido a uma emergência médica e sofrer uma queda, sofrendo posteriormente um trauma. 

Se o paciente for incapaz de responder ou estiver inconsciente, o socorrista deverá buscar as informações sobre o que aconteceu entrevistando as pessoas presentes no local da emergência. Tente conduzir seus questionamentos de forma ordenada, pois na maioria das vezes você dispõe de um tempo curto para obter essas informações. 
Pergunte: 
1) O nome da vítima;
2) O que aconteceu?;
3) Se a vítima queixou-se de algo antes de perder a consciência?;
4) Se a vítima tem alguma doença ou problema de saúde?;
5) Se alguém sabe se a vítima toma algum remédio ou é alérgica?. 

Se o paciente estiver consciente e em condições de respondê-lo, questione-o utilizando as seguintes perguntas chaves:
1) Nome e idade (se é menor, procure contatar com seus pais ou um adulto conhecido)
2) O que aconteceu? (para identificar a natureza da lesão ou doença)
3) A quanto tempo isso aconteceu?
4) Você tem algum problema de saúde?
5) Você tem tomado algum remédio?
6) Você ingeriu algum alimento ou bebida?
7) Você é alérgico a alguma coisa?

Mais recentemente, os programas de treinamento em primeiros socorros estão adotando um modelo de entrevista simplificada, através de um processo mneumônico, denominado SAMPLE. Cada letra da palavra representa uma pergunta que deverá ser feita ao paciente, ou seja: 
Sinais e sintomas (O que está errado?);
Alergias (Você é alérgico a algum tipo de substância ou alimento?);
Medicações (Você toma algum tipo de remédio?);
Passado médico (Você está realizando algum tratamento médico?);
Líquidos e alimentos (Você ingeriu alguma coisa recentemente?);
Eventos relacionados com o trauma ou doença (O que aconteceu?).

Lembre-se que a avaliação dirigida permite que o socorrista realize o exame físico do segmento corporal a que o paciente se refere como o mais atingido ou de maior queixa. Certos cuidados podem ser ministrados conforme os 
problemas são identificados. Assim o exame físico completo da cabeça aos pés pode não ser necessário. 

Use sempre seu bom senso!



A AVALIAÇÃO FÍSICA DETALHADA


A avaliação ou exame físico detalhado da cabeça aos pés deve ser realizado pelo socorrista em cerca de dois a três minutos. O exame completo não precisa ser realizado em todos os pacientes. Ele pode ser realizado de forma limitada em vítimas que sofreram pequenos acidentes ou que possuem emergências médicas evidentes. O socorrista deverá usar sempre seu bom senso. Quando o atendimento do paciente é realizado por uma equipe de socorristas treinados, a duração do exame também diminui, pois enquanto um socorrista realiza o exame físico o outro pode seguir aferindo os sinais vitais.
O exame pode causar desconforto e alguma dor para o paciente, entretanto, ele precisa ser realizado. O socorrista deve conhecer os procedimentos de avaliação e não ter dúvidas sobre as necessidades de movimentações específicas do paciente. Lembre-se de nunca mobilizar o paciente mais do que o absolutamente necessário, para evitar danos adicionais. 

Ao realizar o exame padronizado da cabeça aos pés, o socorrista deverá:
1) Verificar a região posterior e anterior do pescoço (região cervical), procurando identificar deformidades ou pontos dolorosos. Se você perceber qualquer indício de trauma, pare o exame e imobilize a cabeça e o pescoço aplicando um colar cervical de tamanho apropriado;
2) Verifique a cabeça (couro cabeludo), procurando identificar deformidades, ferimentos, contusões, edemas ou hemorragias;
3) Verifique a testa e a face do paciente procurando identificar deformidades, ferimentos, descolorações ou qualquer sinal indicativo de trauma de crânio. Inspecione os olhos e pálpebras. Verifique o diâmetro, a simetria e a reação a luz das pupilas. Identifique a presença de sangue ou líquor no nariz e orelhas. Examine a boca do paciente, observando sinais de obstrução das vias aéreas, presença de sangue e alterações no hálito;
4) Inspecione ombros apalpando a clavícula e a escápula do paciente, bilateralmente, procure por deformidades, ferimentos, hemorragias ou edemas;
5) Inspecione e apalpe as regiões anterior e lateral do tórax do paciente. Avalie os movimentos respiratórios, deformidades, fraturas, áreas de contusão ou edemas;
6) Inspecione e apalpe os quatro quadrantes abdominais. Procure identificar dor, presença de rigidez, contusões, ferimentos, hemorragias, eviscerações. Verifique a sensibilidade e o tônus/rigidez em cada um dos quadrantes separadamente;
7) Inspecione e apalpe as regiões anterior, lateral e posterior da pelve. Pesquise instabilidade, dor, ferimentos ou hemorragias. Procure identificar lesões na região dos genitais e priapismo nos homens;
8) Inspecione e apalpe as extremidades inferiores (uma de cada vez). Pesquise por ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Cheque a presença de pulso distal, a capacidade de movimentação, a perfusão e a sensibilidade;
9) Inspecione e apalpe as extremidades superiores (uma de cada vez). Pesquise por ferimentos, deformidades, hemorragias ou edemas. Cheque a presença de pulso distal, a capacidade de movimentação, a perfusão e a sensibilidade;
10) Realize o rolamento em monobloco e inspecione a região dorsal. Apalpe e pesquise visualmente as costas, coluna vertebral e as nádegas. Procure deformidades, áreas de contusão, ferimentos e hemorragias. Role o paciente sobre uma maca rígida e imobilize-o para em seguida, iniciar seu transporte.


A AVALIAÇÃO CONTINUADA


A avaliação ou assistência continuada é usualmente utilizada pelas equipes de socorro pré-hospitalar durante o transporte do paciente até a unidade hospitalar mais adequada ao seu tratamento definitivo. Após o término da avaliação física detalhada, o socorrista deverá verificar periodicamente os sinais vitais e manter uma constante observação do aspecto geral do paciente.



BIBLIOGRAFIA

1. BERGERON, J. David and Bizjak, Gloria. First Responder. 4th. Ed. New Jersey: BRADY, 1996.
2. BERGERON, J. David e Bizjak, Gloria. Primeiros Socorros. São Paulo: Atheneu, 1999.
3. CAMPBELL, John E. Basic Trauma Life Support - Advanced Prehospital Care. Maryland: BRADY, 1985.
4. DICKINSON, Edward T. Fire Service Emergency Care. New Jersey: BRADY - IFSTA, 1998.
5. JENKINS, Jon L. e LOSCALZO, Joseph. Manual de Emergências Médicas - Diagnóstico e Tratamento. Rio de janeiro: MEDSI, 1988. 
6. O'KEEFE, Michael F. et al. Emergency Care. 8th. Ed. New Jersey: BRADY, 1998.
7. OLIVEIRA, Marcos de. Fundamentos do Socorro Pré-Hospitalar. 3ª Ed. Chapecó: Grifos, 1999.

 

               

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